Jak powinno działać Just Culture? Przykład z praktyki

W ostatnim czasie trafiła do mnie sprawa karna. Szkolenie lotnicze, pilot-uczeń wykonuje ćwiczenia z instruktorem, następnie mają wykonać lądowanie. Przed wykonaniem lądowania wystąpiło kilka czynników, które splotły się w nieprawidłowe wykonanie procedury lądowania, na skutek czego doszło do zdarzenia lotniczego (PKBWL sklasyfikowała to jako poważny incydent). Nic się nikomu nie stało ale sytuacja była dość poważna, bo samolot bardzo poważnie uszkodzony – szkoda na prawie 900.000,00 PLN.

Sprawa trafiła do prokuratura, który zdecydował się postawić mojemu klientowi (pilot-uczeń) zarzut nieumyślnego sprowadzenia bezpośredniego niebezpieczeństwa katastrofy w ruchu powietrznym. Zgodnie z art. 174 § 2 Kodeksu karnego jest to przestępstwo zagrożone karą pozbawienia wolności do 3 lat. Natomiast trzeba pamiętać, że sąd w razie skazania ma możliwość nałożenia na skazanego obowiązku naprawienia szkody – a ta jak pisałem była niemała. Wobec tych okoliczności sprawa była poważna.

Argumenty na obronę

Przyznam, że nie przepadam za procesami karnymi (to nie wygląda jak w filmie i wcale nie jest ciekawe) ale uznałem, że jak tylko będę w stanie pomóc klientowi to zrobię to. Więc siadłem do analizy i przeglądania akt. I znalazłem to, czego szukałem – od razu po zdarzeniu załoga poinformowała kierownika bezpieczeństwa ośrodka szkolenia w ramach systemu zgłaszania zdarzeń. Było to coś, co otwierało drogę do zamknięcia postępowania i uspokojenia klienta, zostało tylko przekonać prokuratora do swoich racji.

Na marginesie – oczywiście, że mojego klienta można było jeszcze łatwiej uwolnić od zarzutu wskazując, że w locie szkolnym dual to instruktor jest dowódcą statku powietrznego a w konsekwencji to on ponosi odpowiedzialność. Wskazałem to prokuratorowi ale skoncentrowałem się na wyłączeniu karalności w ogóle, wobec pilota-ucznia oraz instruktora. Nie znam co prawda instruktora, nie był moim klientem ale jakoś nie mieści się w moim podejściu do życia zrzucanie winy na kogokolwiek, kiedy można sprawę załatwić inaczej – oczywiście korzystnie dla klienta. Dlatego głównym argumentem obrony był ten brak karalności.

Kontynuuj czytanie „Jak powinno działać Just Culture? Przykład z praktyki”

Analiza ryzyka – SMS dla dronów

Niedawno pisałem o instrukcji operacyjnej dla operatorów dronów. Jednym z elementów instrukcji jest analiza ryzyka. Dotyczy to każdego, kto wykonuje bezzałogowcami operacje inne niż rekreacyjne i sportowe – a więc każda forma działalności gospodarczej czy komercyjnego latania.

W sieci znalazłem coś takiego:

„D. PROCES ANALIZY RYZYKA WYKONYWANYCH OPERACJI LOTNICZYCH

Operator jest zobowiązany wykonać analizę ryzyka przed podjęciem operacji, w następującej kolejności:

  1. Ryzyko czynnika ludzkiego w szczególności: a. samopoczucie oraz sprawność psychofizyczna operatora b. zagrożenia jakie może nieść operacja dla osób w otoczeniu c. potencjalne zagrożenia dla operatora i operacji ze strony osób w otoczeniu
  2. Ryzyko lotu w szczególności: a. warunki meteorologiczne oraz widoczność i oświetlenie b. przeszkody w tym przeszkody dla sygnału radiowego c. źródła potencjalnych zakłóceń sygnału radiowego d. bezpieczeństwo miejsca startu I lądowania w tym rezerwowego miejsca lądowania”.

TO NIE JEST ANALIZA RYZYKA!!!

Prawidłowo opracowana analiza ryzyka to algorytm opisujący zagrożenia, skutki tych zagrożeń, ich dotkliwość oraz sposoby minimalizowania ryzyka. Wbrew pierwszemu wrażeniu, że to oczywiste i może nie do końca potrzebne, analiza ryzyka jest podstawowym procesem w lotnictwie. Każdy użytkownik przestrzeni powietrznej powinien mieć świadomość ryzyk, jakie może spowodować swoją obecnością w powietrzu oraz ich skutków. Zgodnie z przyjętymi zasadami powinno mieć to formę dokumentu opracowanego przez samego operatora.

Analiza ryzyka to jeden z elementów SMS (Safety Managment System), czyli systemu zarządzania bezpieczeństwem. Musi być ona opracowana na podstawie Aneksu 19 do Konwencji ICAO oraz Podręcznika Zarządzania Bezpieczeństwem (obecnie wydanie 3 tego dokumentu). Czyli operatorzy dronów w kwestii bezpieczeństwa podlegają takim samym przepisom jak duże lotnictwo. Kontynuuj czytanie „Analiza ryzyka – SMS dla dronów”