W poprzednim artykule opisałem czym jest niezgodność (NCR) dla organizacji lotniczej. Link tu: https://latajlegalnie.com/2024/06/10/niezgodnosc-ncr-w-organizacji-lotniczej-czym-jest-i-jak-ja-usunac/
W tym wpisie chciałem przybliżyć zasady usuwania niezgodności. Możecie zapytać – po co? Przecież jeżeli coś w mojej organizacji jest niezgodne z przepisami, to naprawiam to i działam dalej.
Gdyby rządziła nami czysta logika to faktycznie tak by było. Niestety lotnictwo ma być bezpieczne a doskonale wszyscy wiemy, że nic tak nie zapewnia bezpieczeństwa jak papiery 😉Dlatego usuwanie NCR nie jest to tak proste jak mogłoby się wydawać. Niżej opisuję poszczególne kroki oraz zasadę ich dokumentacji.
Analiza przyczyn
Pierwszym krokiem, który musimy podjąć po stwierdzeniu niezgodności jest analiza przyczyn powstania NCR. Musimy wiedzieć co zawiodło i doprowadziło do braku zgodności naszej działalności z wymaganiami. Jeżeli mamy błąd w opisie procedur lub instrukcji to najprawdopodobniej będzie to błąd ludzki w trakcie pisania/administrowania dokumentu. Na przyszłość wystarczy pracować „z uwagą” i tyle.
Ale jeżeli mamy dobrze opisaną procedurę a mimo tego dochodzi do naruszeń, to problem może być głębszy. Za przykład weźmy przekraczanie masy startowej samolotu przy skokach – tu trzeba przeanalizować cały łańcuch załadunku, od sprzedaży biletów, przez manifest, sporządzanie list załadowczych, weryfikację rzeczywistej masy, wypełnienie arkusza M&B po zatwierdzenie przez PIC. Pląta nam się w tym wszystkim jeszcze poprawność działania systemu obliczeń M&B, poprawności danych wyjściowych itp. Jeżeli niezgodność dotyka więc masy, to cały proces musi być sprawdzony żeby znaleźć miejsce błędu. Jeżeli błąd jest jednorazowy i polega na pomyłce osoby odpowiedzialnej za wpisywanie wagi skoczka to ok – prawdopodobnie nie powtórzy się więcej. Ale jeżeli błąd jest w systemie to na 100% będzie się powielał.
Kontynuuj czytanie „Usuwanie niezgodności (NCR) w lotnictwie – Analiza, Ocena ryzyka, Program naprawczy”


