Jak powinno działać Just Culture? Przykład z praktyki

Opublikowany w ORGANIZACJE SZKOLENIOWE (ATO), PILOT, TRENDY W PRAWIE1 komentarz

W ostatnim czasie trafiła do mnie sprawa karna. Szkolenie lotnicze, pilot-uczeń wykonuje ćwiczenia z instruktorem, następnie mają wykonać lądowanie. Przed wykonaniem lądowania wystąpiło kilka czynników, które splotły się w nieprawidłowe wykonanie procedury lądowania, na skutek czego doszło do zdarzenia lotniczego (PKBWL sklasyfikowała to jako poważny incydent). Nic się nikomu nie stało ale sytuacja była dość poważna, bo samolot bardzo poważnie uszkodzony – szkoda na prawie 900.000,00 PLN.

Sprawa trafiła do prokuratura, który zdecydował się postawić mojemu klientowi (pilot-uczeń) zarzut nieumyślnego sprowadzenia bezpośredniego niebezpieczeństwa katastrofy w ruchu powietrznym. Zgodnie z art. 174 § 2 Kodeksu karnego jest to przestępstwo zagrożone karą pozbawienia wolności do 3 lat. Natomiast trzeba pamiętać, że sąd w razie skazania ma możliwość nałożenia na skazanego obowiązku naprawienia szkody – a ta jak pisałem była niemała. Wobec tych okoliczności sprawa była poważna.

Argumenty na obronę

Przyznam, że nie przepadam za procesami karnymi (to nie wygląda jak w filmie i wcale nie jest ciekawe) ale uznałem, że jak tylko będę w stanie pomóc klientowi to zrobię to. Więc siadłem do analizy i przeglądania akt. I znalazłem to, czego szukałem – od razu po zdarzeniu załoga poinformowała kierownika bezpieczeństwa ośrodka szkolenia w ramach systemu zgłaszania zdarzeń. Było to coś, co otwierało drogę do zamknięcia postępowania i uspokojenia klienta, zostało tylko przekonać prokuratora do swoich racji.

Na marginesie – oczywiście, że mojego klienta można było jeszcze łatwiej uwolnić od zarzutu wskazując, że w locie szkolnym dual to instruktor jest dowódcą statku powietrznego a w konsekwencji to on ponosi odpowiedzialność. Wskazałem to prokuratorowi ale skoncentrowałem się na wyłączeniu karalności w ogóle, wobec pilota-ucznia oraz instruktora. Nie znam co prawda instruktora, nie był moim klientem ale jakoś nie mieści się w moim podejściu do życia zrzucanie winy na kogokolwiek, kiedy można sprawę załatwić inaczej – oczywiście korzystnie dla klienta. Dlatego głównym argumentem obrony był ten brak karalności.

Kontynuuj czytanie „Jak powinno działać Just Culture? Przykład z praktyki”

Oświadczenie

Opublikowany w UncategorizedDodaj komentarz

Ktoś się podszywa pod moją działalność. Niby nic groźnego ale niesmaczne.

Na razie dotarła do mnie treść wniosku do Prezesa ULC o udostępnienie informacji publicznej, który ktoś podpisał „Grupa Lataj Legalnie”. Adres, z którego wysłano wniosek to „lataj.legalnie@poczta.fm”. Czyli dość nieudolnie.

Oświadczam, że z tą inicjatywą nie mam nic wspólnego. Jeżeli dostaniecie dziwne maile z podobnymi danymi, będę wdzięczny za informację.

Pozdrawiam
Mikołaj Doskocz

Naruszenie przez Prezesa ULC przepisów w licencjonowaniu personelu: Wyrok WSA w Warszawie

Opublikowany w ORGANIZACJE SZKOLENIOWE (ATO), PILOTDodaj komentarz

Odebrałem właśnie uzasadnienie wyroku WSA w Warszawie w jednej ze spraw, które prowadzę. Kolejna, która zakończyła się wygraną z bezprawnym działaniem Prezesa ULC – tym razem chodziło o wydanie świadectwa kwalifikacji. Natomiast meritum sprawy dotyczyło działań urzędu, które są stosowane w każdym procesie licencjonowania. Pokierowaliśmy tę sprawę celowo na takie elementy, które przewijają się w postępowaniach licencyjnych i stanowią poważny problem dla członków personelu lotniczego. Pisałem już kiedyś o tym w artykule https://latajlegalnie.com/2021/11/03/rola-ato-dto-oraz-prezesa-ulc-w-procesie-licencjonowania/

Czego dotyczyła sprawa?

Moja klientka złożyła wniosek o wydanie świadectwa kwalifikacji skoczka spadochronowego z uprawnieniem PJ(C). Spełniała wszystkie wymagania, mimo to Prezes ULC wezwał ją do przedstawienia książki skoków, żeby upewnić się, że spełniała ona warunki wstępne do szkolenia lotniczego. Prezes ULC zażądał tego mimo, że kierownik szkolenia wydał zaświadczenie o ukończeniu szkolenia i potwierdził, że warunki wstępne zostały spełnione. Dodam tylko, że żaden przepis prawa nie wymaga żeby na etapie wnioskowania o wydanie ŚK składać książkę skoków.

Szkolenie zostało zakończone pozytywnie, egzamin zdany, wszystkie wymagane dokumenty złożone więc moja klientka zdecydowała się walczyć o prawdę i sprawiedliwość w sądzie.

Co ustalił Wojewódzki Sąd Administracyjny?

Sąd 10 czerwca 2024 r. wydał wyrok o sygnaturze VI SA/Wa 6422/23, w którym bardzo dokładnie podszedł do sprawy i przeanalizował wszystkie przepisy dotyczące wydawania świadectw kwalifikacji. Sąd podkreślił, że do wydania świadectwa kwalifikacji wymagane są następujące elementy:

  • Odbycie i zaliczenie szkolenia – jako dowód zaświadczenie o ukończeniu szkolenia podpisane przez HT
  • Zaliczenie egzaminu teoretycznego – jako dowód protokół z egzaminu
  • Zaliczenie egzaminu praktycznego – jako dowód protokół z egzaminu

Żaden przepis nie wymagał składania książki skoków. Sąd uznał (prawidłowo), że Prezes ULC bezpodstawnie żądał książki skoków jako dowodu na spełnienie warunków wstępnych (200 skoków i 1 h swobodnego spadania). Sąd stwierdził, że moja klientka wystarczająco udowodniła spełnienie warunków wstępnych poprzez złożenie zaświadczenia o ukończeniu szkolenia.

Kontynuuj czytanie „Naruszenie przez Prezesa ULC przepisów w licencjonowaniu personelu: Wyrok WSA w Warszawie”

Usuwanie niezgodności (NCR) w lotnictwie – Analiza, Ocena ryzyka, Program naprawczy

Opublikowany w ORGANIZACJA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, ORGANIZACJE SZKOLENIOWE (ATO), PORTY LOTNICZE, PRZEWÓZ LOTNICZY (AOC), SPO, USŁUGI LOTNICZE (SPO)Dodaj komentarz

W poprzednim artykule opisałem czym jest niezgodność (NCR) dla organizacji lotniczej. Link tu: https://latajlegalnie.com/2024/06/10/niezgodnosc-ncr-w-organizacji-lotniczej-czym-jest-i-jak-ja-usunac/

W tym wpisie chciałem przybliżyć zasady usuwania niezgodności. Możecie zapytać – po co? Przecież jeżeli coś w mojej organizacji jest niezgodne z przepisami, to naprawiam to i działam dalej.

Gdyby rządziła nami czysta logika to faktycznie tak by było. Niestety lotnictwo ma być bezpieczne a doskonale wszyscy wiemy, że nic tak nie zapewnia bezpieczeństwa jak papiery 😉Dlatego usuwanie NCR nie jest to tak proste jak mogłoby się wydawać. Niżej opisuję poszczególne kroki oraz zasadę ich dokumentacji.

Analiza przyczyn

Pierwszym krokiem, który musimy podjąć po stwierdzeniu niezgodności jest analiza przyczyn powstania NCR. Musimy wiedzieć co zawiodło i doprowadziło do braku zgodności naszej działalności z wymaganiami. Jeżeli mamy błąd w opisie procedur lub instrukcji to najprawdopodobniej będzie to błąd ludzki w trakcie pisania/administrowania dokumentu. Na przyszłość wystarczy pracować „z uwagą” i tyle.

Ale jeżeli mamy dobrze opisaną procedurę a mimo tego dochodzi do naruszeń, to problem może być głębszy. Za przykład weźmy przekraczanie masy startowej samolotu przy skokach – tu trzeba przeanalizować cały łańcuch załadunku, od sprzedaży biletów, przez manifest, sporządzanie list załadowczych, weryfikację rzeczywistej masy, wypełnienie arkusza M&B po zatwierdzenie przez PIC. Pląta nam się w tym wszystkim jeszcze poprawność działania systemu obliczeń M&B, poprawności danych wyjściowych itp. Jeżeli niezgodność dotyka więc masy, to cały proces musi być sprawdzony żeby znaleźć miejsce błędu. Jeżeli błąd jest jednorazowy i polega na pomyłce osoby odpowiedzialnej za wpisywanie wagi skoczka to ok – prawdopodobnie nie powtórzy się więcej. Ale jeżeli błąd jest w systemie to na 100% będzie się powielał.

Kontynuuj czytanie „Usuwanie niezgodności (NCR) w lotnictwie – Analiza, Ocena ryzyka, Program naprawczy”